Cómo llevar a cabo la valoración de enfermería

Beneficios del PAE

En la profesión:

• define el campo de actuacion
• define el papel de la enfermera ante el paciente y el resto de profesionales
• favorece la investigación

En el paciente: 

• estimula su participacion
• fomenta la continuidad de los cuidados
• mejora la calidad de los cuidados

En la enfermera:

• aumenta la satisfaccion
• estimula la creatividad
• potencia la profesionalizacion
• disminuccion de la frustracion
• relacion entre profesionales sanitarios.

Organización de los datos del paciente.

Una correcta organización de los datos es muy importante para ayudarnos a identificar los problemas del paciente y buscar su solución. Además también ayuda a la investigación y a la colaboración entre los profesionales sanitarios. 

Se pueden organizar utilizando 3 modelos distintos:

MODELO DE LAS NECESIDADES DE MASLOW

Segun el modelo de Maslow, existen unas necesidades de supervivencia y otras de crecimiento de la persona. 

En la base de su pirámide estan las necesidades fisiologicas (comer, beber, dormir, higiene...). Le siguen las necesidades de seguridad (evitar peligros, ambiente tranquilo...).

En el tercer escalon estan las necesidades sociales (comunicacion con otras personas, formar familias, amigos, ocio...). Las necesidades de estima (autoconcepto, autoestima...) en el cuarto escalón, y por ultimo, la autorrealización, como la cúspide de la piramide.

Según Maslow, no se puede alcanzar el siguiente escalón de la pirámide sin tener cubierto el anterior. 


14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. necesidad de oxigenación
2. necesidad de nutrición
3. necesidad de eliminacion
4. necesidad de moverse y mantener una buena postura
5. necesidad de sueño/descanso
6. necesidad de vestir adecuadamente
7. necesidad de termorregulacion
8. necesidad de higiene
9. necesidad de evitar peligros
10. necesidad de comunicarse
11. necesidad de vivir acorde a creencias y valores
12. necesidad de trabajar y realizarse
13. necesidad de ocio
14. necesidad de aprendizaje

PATRONES DE MARJORIE GORDON

1. patron de percepción/mantenimiento de la salud
2. patron nutricional- metabolico
3. patron de eliminacion
4. patron de actividad-ejercicio
5. patron cognitivo-perceptual
6. patron de reposo-sueño
7. patron de autoimagen-autoconcepto
8. patron rol/relaciones
9. patron sexualidad/reproduccion
10. patron afrontamiento/tolerancia al estrés
11. patron valores/creencias

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) y su evolución historica.

El PAE o proceso de atención de enfermería es un conjunto de pasos organizados para conseguir el objetivo de enfermería: mantener un estado de salud óptimo en el paciente, y si ese estado se altera, aplicar los cuidados necesarios para restablecerlo. 

Lydia Hall escribe en 1955 sobre un "proceso de atencion" de enfermeria por primera vez.
Más tarde, Dorothy Johnson, Ida Orlando y Ernestine Wiedenbach identifican 3 pasos del proceso de atencion de enfermeria:

• analisis: conducta del paciente
• Planificacion: plan de cuidados 
• ejecución: actuaciones para solucionar el problema del paciente.

En 1963, Virginia Henderson compara el PAE con el método cientifico y aplica su modelo de las 14 necesidades. 

Yura I. Walls en 1967, modifica el PAE añadiendo una etapa más, la evaluación, que debe hacerse al final de cada etapa y al final del proceso. Es una etapa muy importante.

Años mas tarde, Blosh, Roy, Mundinger y Jauron y Aspinal, crean el PAE tal y como lo conocemos hoy, con 5 etapas:

1. 
2. Valoracion
3. Diagnostico
4. Planificación
5. Ejecución
6. Evaluación

La nutrición enteral

La nutrición enteral se aplica a pacientes que tienen alterada la capacidad de deglución o masticación y no pueden alimentarse como es debido. 
Se les coloca una sonda hasta el estómago o el intestino para llevar a cabo su nutrición.

Hay distintos tipos de sondas, segun las necesidades del paciente:


a) sondas entéricas:

• nasogástrica
• nasoduodenal
• nasoyeyunal

b) Sondas de enterostomías:

• gastrosotomía
• yeyunostomía

Consideraciones a tener en cuenta:

• hay que cambiar la posicion de la sonda diariamente para evitar lesiones relacionadas con ulceras por presion en la zona.
• con el mismo fin cambiar tambien el esparadrapo
• en los estomas, comprobar que no hay irritacion, inflamacion o secrecciones alrededor. Evitar la presion en el punto de insercion de la sonda de enterostomia. 
• higiene diaria de la boca del paciente al menos 2 veces al dia.
• cuando se administre el alimento al paciente, hay que colocarlo en posicion de Fowler (20 o 30 º de inclinacion de la cama)
•  no mezlcar la medicacion con la comida, siempre por separado
• limpiar la sonda con unos 40 ml de agua despues de cada comida y medicacion para preservar la permeabilidad de la sonda. 
• Las sondas y los sistemas de nutricion se cambian 2 veces por semana y los días que el hospital tenga marcados. 
• los envases de nutricion no deben estar abiertos mas de un dia, aunque esten en la nevera ni más de 8h fuera de ella. 
• la entrada del alimento debe ser lenta. Entre unos 15-20 min; lo que dura una comida normal. 

Tolerancia de la alimentacion:

1.  el primer dia se administraran 500 ml como maximo
2. el segundo dia se administraran 1000 ml como maximo
3. el tercer dia se administrara un volumen final segun requerimientos

Tipos de infusion del alimento:

• infusion continua: es la mejor tolerada por el paciente. Se administra el alimento continuamente en 24 h en cantidad de 50 ml/h y en concentraciones de 1/2 o 1/3. La concentracion se ira subiendo a medida que aumente la tolerancia a la alimentacion.
• infusion intermitente: 5 o 6 tomas al dia en 15-30 min de duracion. Se administran 30 ml/ min hasta un maximo de 450 ml al dia. 
• infusion en bolos: se administra con jeringa. De 200 a 400 ml al dia en 5-8 veces. Dura unos 20 min. Es la peor tolerada por el paciente y le produce calambres, diarrea y nauseas. 

En caso de diarrea en el paciente...

• No suspender automaticamente la nutricion
• en infusion continua reducir a la mitad la duracion de la infusion
• en infusion intermitente alargar la administracion 1 h mas. 
• evitar manipulaciones innecesarias del preparado enteral.

Tapones de oídos. ¿Cómo se extraen?

Los tapones que aparecen en los oídos, sobre todo en ancianos, estan formados por cerumen, que es una secreccion sebacea de las glandulas ceruminosas del conducto auditivo externo. 

La existencia de cerumen en el oido  en cantidades normales es muy útil porque protege el conucto auditivo de suciedad a la vez que va limpiandolo. Cuando la cantidad de cerumen es excesivo, se forman tapones en el conducto produciendo perdida de audición y en ocasiones un pequeño malestar por la sensación de taponamiento.

No suelen producir dolor ni vertigos a no ser que se hayan manipulado indebidamente, como por ejemplo, con bastoncillos de algodon. 

Antes de la extracción de un tapón de cerumen, el médico de atencion primaria hace una valoracion del tapón para descartar futuras complicaciones a la hora de extraerlo. Se deriva más tarde al otorrinolaringologo. 

Se le recetan al paciente unas gotas otologicas para que ablande el cerumen y favorezca la extracción. Las gotas deben usarse de 5-7 días y 3-5 veces al día. Si el paciente dice que le escuecen o que le duele cuando se las echa, podemos sospechar de una perforacion timpanica o una alergia al medicamento.

Extracción:

El paciente se sienta en una silla con una batea en el cuello que sujetará el mismo o un ayudante para recoger el agua y restos de cerumen que se extraen.

Con una jeringa llena de agua tibia, dirigimos un chorro de agua hacia la pared del conducto, nunca se apunta hacia el tapón directamente porque podria producirse una perforación del timpano. Despues de cada chorro con la jeringa, se inspecciona con el otoscopio para hacer una valoración. 

Se hará un maximo de 3 irrigaciones de agua. Si  el paciente siente dolor, mareo o dice que el agua le pasa a la garganta pararemos y lo derivaremos a la consulta del médico. 
Si tras 3 irrigaciones no se ha extraido el tapón, pararemos, le diremos que continue con las gotas y lo extraeremos tras 3-5 días. 

Tras la intervención, el paciente puede tener una leve hipoacusia que desaparecerá tras unos minutos, nada preocupante. 

¿Donde podemos tomar el pulso?

El pulso es la onda originada por la sangre por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que tiene como consecuencia la expansión o contracción de las paredes de las arterias modificando su calibre. 

- pulso temporal: en la arteria temporal (sienes).

- pulso carotídeo: en la parte lateral del cuello. Entre la traquea y el musculo esternocleidomastoideo.

- pulso axilar: en la fosa de la axila. 

- pulso braquial: zona media del espacio antecubital (fosa por delante del codo)

- pulso radial: en la muñeca. Es el más usado.

- pulso femoral: arteria femoral, bajo el ligamento inguinal.

- pulso popliteo: presionando fuerte con los dedos de las dos manos sobre la arteria poplitea. La pierna del paciente debe estar flexionada. 

- pulso tibial posterior: en la arteria tibial, detras del maleolo (tobillo) externo.

- pulso pedio: arteria dorsal del pie, sobre los huesos de la parte alta (entre 1º y 2º metatarsianos)

- pulso apical: solo se toma con un fonendoscopio. En el 5º espacio intercostal y linea media clavicular (debajo del pezón izquierdo).