Debemos recoger cualquier dato que sea anormal o que sospechemos que pueda serlo.
Debe cumplir 3 propósitos:
- Asegurar un diagnostico precoz
- mantener informado al resto de personal
- aumentar los conocimientos
Debemos anotar los datos básicos de enfermería y los datos médicos de esta forma:
- Forma objetiva, sin juicios de valor ni prejuicios.
- evitar terminos negativos
- brevedad
- las interpretaciones deben estar apoyadas en evidencias
- la informacion debe ser siempre confidencial
- letra clara y tinta indeleble
- en caso de error, corregir sin ocultar las palabras originales.
- anotaciones correctas
- registrar los datos tan pronto como sea posible.
